治療轉移性攝護腺癌─第二代抗男性賀爾蒙製劑搭配低脂餐飲，提高治療C/P值
撰文：吳振宇醫師 責任編輯：林嘉祥主任
轉移性攝護腺癌一直是攝護腺癌治療的一個瓶頸。
第一個里程碑是Huggins等人在1940年代發現了去除男性賀爾蒙對攝護腺癌的成效，已有大幅的進展，也因此獲得1966年的諾貝爾獎；男性荷爾蒙去除治療（androgen-deprivation therapy，ADT）也從手術去勢（雙側睪丸切除）轉變成第一代的抗男性賀爾蒙製劑註一。
大多數的早期攝護腺癌對ADT都會有抑制的效果，然而在經過ADT的治療一陣子之後（一般來說是一年半至兩年），攝護腺癌細胞對此治療便會開始失效，此時期稱為荷爾蒙去勢有抗性之攝護腺癌castration-resistant prostate cancer （CRPC），若同時合併有遠處轉移則稱為 metastatic castration-resistant prostate cancer （mCRPC），這時就只能轉而使用歐洲紫杉醇（Docetaxel，商品名：Taxotere）或是其他鉑金類基底藥物進行化學治療。
化學治療所帶來的副作用對癌症患者可說是雪上加霜，而其成效也只有約19個月的存活時間註二。一直到近年來發產出的第二代抗男性賀爾蒙製劑註三，可以延長病患接受ADT治療的時間，一來生活品質比接受化學治療好，甚至能提供比化學治療更多的存活時間。
目前第二代抗男性賀爾蒙製劑在各項大型治療指引陸續都加入在進展成mCRPC後建議使用，治療地位與化學治療相等註四，不過由於台灣健保局的規範，目前仍然擺在化學治療失效後才能使用。然而治療指引僅供參考，如何選擇治療方式仍須依照不同病患形況進行選擇；因此有些病患會尋求其他臨床試驗或是自費使用第二代抗男性賀爾蒙製劑；而然此類藥物價錢極為昂貴。以Abiraterone acetate ( 商品名：Zytiga，澤珂）來說，健保價格是每顆704元，每天需要吃4顆，每個月（四周，28日）藥費為78,848元。自費使用則依不同醫院訂定價格而異，大約都在九萬元左右。
芝加哥大學醫學中心在今年（2017）美國臨床腫瘤學會 American Society of Clinical Oncology (ASCO)發表了一篇研究，其中提到
搭配低脂肪早餐使用標準劑量四分之
一的澤珂，可以達到與標準劑量
空腹服用的效果相同
如此只需要花費原本四分之一的藥費（從九萬將至三萬五），這或許是可以降低治療攝護腺癌的經濟壓力的一個新契機。然而此篇研究只收案36位病患，該如何處置才能在不影響療效下降低病患負擔，仍然需要更多的研究支持這樣的結果。
以下為原文翻譯：
此研究是一項整合多個醫學中心，隨機第二期的臨床試驗，發表在佛羅里達州奧蘭多ASCO'S 2017年泌尿生殖癌症研討會，發現36名患者在空腹時服用四分之一劑量（一顆，250毫克）的藥物與低脂肪早餐的臨床結果，與在空腹時服用標準劑量（四顆，1000毫克）藥物的36名患者幾乎相同。
這一發現對財務有很大的影響。澤珂現在每月的銷售價格超過九千美元（約27萬新台幣）。即使擁有Blue Ribbon健康保險（MediBank提供的保險）的患者也只能有每月一千至三千美元的補助費用（約三至九萬新台幣）。
通常服澤珂的患者需服藥12個月18個月。自2011年起，根據製造商的網站統計，在美國已經超過10萬例的患者在處方下服用澤珂。如果這十萬名病人中的每一個服用藥物12個月，理論上，服用低劑量藥物配合飲食控制，可以節省75%支出，也就是超過60億美元。
從美國和新加坡多家醫學中心選出共72位患有嚴重的攝護腺癌病人統計的結果，其年齡從52到89歲且經過賀爾蒙治療後仍然惡化。將這些病人被隨機分配到空腹服用標準計量或是隨餐服用低劑量並且測量攝護腺特異性抗原（PSA）。儘管劑量上相差75%，但PSA的變化結果顯示並不會影響澤珂的效果。更進一步的分析結果發現在配合早餐服藥的這組，一些腸胃道的副作用都明顯減少（如胃痛），顯然有更多的好處。
澤珂藥物的仿單建議，服用藥物需空腹兩小時且服用後需空腹一小時。相較之下，隨餐服用的方式更平易近人。計畫的主持人Russell Szmuiewitz醫師指出「我們知道澤珂隨餐服用的吸收效果會更好，反而是仿單說的空腹服用效果會差的多」。他補充說道「考慮到藥物經濟學的影響，我們的結果值得攝護腺癌患者和照顧者、付款人及醫師的考慮。」
許多口服藥物的吸收會受到食物的影響，Abiraterone是其中一個非常顯著的例子。如果搭配高脂飲食，其血中的濃度可能會高達17倍。若搭配低脂飲食則更可預測，增加血中濃度4到7倍。「這是一種廣泛使用的藥物，是攝護腺癌患者的支柱」Szmulewitz說到，這一個偉大的藥物，已經改變了攝護腺癌的治療標準。
早期攝護腺癌患者通常最初採用賀爾蒙療法治療，去破壞促進腫瘤生長的雄性激素（例如睪固酮）的產生，這可以減緩或阻止疾病的進展。然而，隨著時間的推移，癌細胞漸漸地適應，發展出不依賴賀爾蒙也能成長和傳播的能力，此階段稱為去勢抵抗性攝護腺癌的。傳統上，這些患者需要接受化學治療，而可能因為化學治療產生顯著的副作用。
澤珂在2011年4月由美國FDA獲准用於治療轉移性前列腺癌，它提供了另一個治療的選擇和順序。它地位處在賀爾蒙治療和化療之間，能延緩疾病進展，改善生存並增加生活品質。當其作用減弱時，我們仍然可以選擇其他口服藥物或開始進行化學治療。
雖然說前列腺癌的患者不應該自己進行這樣的實驗，但是合併低脂肪早餐且服用的較小劑量是有效的。這將一個月的藥物費分攤到四個月使用，每月最高可節省七千五百美元 (約23萬新台幣)，這是一個相對較小的研究，沒有確鑿的證據，醫生可以根據患者的經濟而自行決定。
美國癌症協會估計，2017年將有161,360名男性被診斷為前列腺癌，26,730名男性將死於該疾病。如果我們能夠每個月減少幾千美元的藥物費用，只需改變早餐食用的食物，那是很驚人的。
編譯：吳振宇、李彥羲、李日馳、呂政昕、麥倖嘉醫師
註一：血中男性賀爾蒙（睪固酮，Testosterone）濃度的調控則主要來自於「下視丘-腦下垂體-性腺」這道軸線來進行回饋性控制，所以利用促性腺素釋素拮抗或促進劑（GnRH-agonist/antagonist）可以達到與雙側睪丸切除手術去勢相似的目的。
註二：根據TAX 327研究，docetaxel （75 mg/m2 每三週注射）＋ prednisolone 總存活時間為19.2個月。
註三：第二代抗男性賀爾蒙製劑指的是以男性賀爾蒙受體為標的之藥物，目前在各大治療指引中所被接受的有Abiraterone（商品名：Zytiga，澤珂）以及Enzalutamide（商品名：Xtandi，安可坦）此兩種藥物。
註四：根據最新（2017）年的歐洲泌尿科醫學會（european association of urology，EAU）治療指引，在沒有症狀或症狀輕微且無實質器官轉移（意指以骨頭轉移為主）的病患，建議以第二代男性賀爾蒙製劑進行治療。化學治療則是建議使用在有其他器官轉移或是已經出現症狀的骨骼轉移病患。
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